통풍은 요산나트륨(monosodium urate)의 혈중 농도가 장기간 높은 상태로 지속된 경우에 발생하는 질환으로서, 요산나트륨의 과도화 때문에 생기는 결정체가 관절 주위 및 연부 조직에 침착되어 관절에 극심한 염증을 야기하는 질환이다. 또한, 신장 및 심혈관계에 장애가 발생할 수 있어, 내과적 진찰을 필요로 하는 질환이다.
성인 남자의 혈중 요산이 7.0mg/dl 이상이면 비정상으로 여겨지며 무증상인 고요산혈증의 경우도 있지만, 이 경우는 통풍의 범주에 포함시키지 않는다.
2. 원인
통풍의 원인은 고요산혈증이다. 일반적으로 남자는 7.0mg/dl, 여자는 6mg/dl이 혈청 요산수치의 정상상한(正常上限)으로 되어 있는데, 그 이상의 요산이 혈중에 장기간 지속되면 통풍이 발생한다. [과잉생산 or 신장을 통한 배설저하]
① 선천적 → 가족력, 인종(태평양군도(필리핀, 뉴질랜드, 사모아)). 체질의 영향
② 후천적 → 이뇨제 사용, 사이클로스포린(cyclosporine)사용, 골수증식성 질환, 다발성 골수종, 혈색소병증, 만성신질환, 갑상선기능저하증, 납중독.
3. 요산대사
① 외인성 → 식이성 인자로서 충분한 단백질 섭취는 하루에 1g의 요산을 형성할 만큼의 purine을 가지고 있으며, 그 중 80%가 요산을 생성한다.
② 내인성 → 체내 핵단백질 합성 과정에서 purine이 만들어진다. 동위원도 실험에 의하면 체내에서 purine은 glycine, formic acid, 단백질, 지방, 탄수화물 분해작용에 의해 생긴 대사물에서 유도된 암모니아 등의 화합물로부터 생성된다.
혈장의 요산량 증가(고요산혈증)가 주로 의인성이냐 내인성이냐 하는 것은 아직 명확하지 않다. 실제로 고요산혈증인 경우에 purine 함유 식품을 아무리 제한해도 혈청내 요산 감소는 1mg/100ml 정도밖에 되지 않는다. 그러므로 식사에서 오는 purine 보다는 체내 합성에 의한 purine이 고요산혈증에 있어서 더욱 중요한 요인이라고 할 수 있다.
이렇듯이, purine의 생성은 생리적으로는
① 세포중의 핵산 분해에 의한 purine nucleotide 생성
② 생체내의 glycine, glutamine, formic acid에서 생합성된 purine으로부터 purine nucleotide 생성
③ 식사를 통해 들어온 purine에 의한 합성
으로 구분된다. 이렇게 합성된 purine nucleotide가 분해되면 purine nucleotide가 되고, 여기에서 purine이 분리되어 요산이 생성된다.
병리적으로는
① 백혈병인 경우에 핵단백질의 파괴 촉진으로 인해서 핵산으로부터 purine 생성이 증가
② 유전적인 대사이상으로 purine nucleotide가 합성되는데 필요한 효소가 결핍되어, purine에서 요산의 생성이 촉진
③ 식사를 통한 purine 과잉섭취
④ 신경질환에서 신부전 또는 약물복용의 부작용으로 인한 요산배설의 장애 등을 통해 체내 요산수치가 올라가 통풍이 유발된다.
4. 역학
환자의 90%는 남자로, 30세 이상이고, 여성은 폐경기 전후 5%정도에서 발생한다.
고요산혈증인 경우에도 무증상일 수 있으며 고령일수록, 비만일수록, 사회생활이 왕성하며, 단백질 섭취율이 높을수록 많이 발생한다.
5. 분류
① 원발성 통풍→ 일반적인 통풍
(특발성)원인을 알 수 없는 경우 40대 성인 남자 호발/ 여자는 폐경이 이후 多
② 속발성 통풍→ 진성 다혈구증, 겸상 적혈구성 빈혈, 백혈병 다발성 골수종 등 골수가 증식하는 질환에서 핵산 파괴량이 증가 or 신장기능 저하로 요산배설 감소하여 혈중 요산치 증가하는 경우.
6. 임상증상
1) 급성 통풍 관절염(acute gouty arthritis)
증세는 급성 통풍과 만성 결절성 통풍(慢性結節性痛風, chronic topacious gout)으로 나누어 생각하는 것이 편리하다. 급성 통풍 발작의 약 90%는 대개 한 개의 관절에서 시작되며, 약 절반 정도에서 제1 족지의 중족지 관절이 아픈 족통풍(足痛風, podagra)의 형태로 시작된다. 족통풍은 통풍 환자의 90%에게서 언젠가 한번은 발현된다. 그 외에도 족근관절, 발 뒤꿈치, 슬관절, 수근관절 및 수지 등에서도 통풍 발작이 시작될 수 있다. 처음 발작 후에는 증세가 없는 발작간 기간(發作間期間, intercritical period)이 수주에서 수년까지 지속되는데, 약 5% 정도에서는 재발이 없을 수도 있다.
급성 통풍에는, 운동, 수술, 감염, 기아, 과량의 알콜 및 과다한 음식물의 섭취 등이 유발 인자로 작용한다고 한다. 급성 통풍은, 발열, 동통, 종창등의 증세가 있으며, 심하면 봉소염(蜂巢炎, cellulitis)과 매우 유사한 증상을 나타낸다. 동통은 심한 발작성 격통이고 야간에 심하며, 백혈구 과다증이 수일 또는 수주간 계속되기도 한다. 콜치신(colchicine)을 투여하면 동통은 24시간 이내에 소실되는 것이 보통이다.
급성 통풍은 수개월 내지 수년간 반복해서 나타나는 수도 있으나, 이 같은 재발이 계속되면, 관절내에 요산 결정이 침착하게 되어, 관절은 파괴되면서 섬유성 강직이 발생하게 된다.
2) 만성 결절성 통풍(chronic topacious gout)
발작이 계속됨에 따라, 점차로 증상이 없는 기간은 짧아지고, 나중에는 지속적인 경한 동통 및 퇴행성 관절염의 증상이 나타나게 되는데, 이를 만성 결절성 통풍이라 한다. 요산 결절(tophus)은, 분필 가루를 물에 녹인 것 같은 물질로서, 귀 바퀴에 제일 먼저 나타나는 경우가 많으나, 이 외에 작은 관절에서도 나타날 수 있다.
만성 결절성 통풍은 처음 발작후 3～12년이 경과해야 나타난다고 하며, 이 경우 혈중 요산치는 11mg/dl을 넘는다고 한다. 재래 항고요산혈증제로 치료하지 않은 급성 통풍의 약 70%가 만성 결절성 통풍으로 이행되었으나, 적절한 치료를 시행하면 20%이내의 이행율을 나타낸다고 한다. 만성 통풍에서는 콜치신은 별로 효과적이지 않다.
7. 진단
다음과 같은 소견이 나타나면 통풍을 의심할 수 있다.
① 통풍성 관절염의 가족력
② 반복적인 동통의 발작
③ 요산의 주성분인 요석에 의한 신장 장애
④ 혈중 요산의 고농도
⑤ 적당략의 욜지신에 대한 반응
⑥ 제1 요소 MP관절의 이한유주
다음과 같은 소견이 나타나면 통풍으로 확진할 수 있다.
① 관절환장에서 바늘 모양의 요산나트륨 결정 확인.
② 요산 결정을 혈량 현미경으로 보아서 이중 굴절이 없는 것이 특징
8. 방사선 소견
초기에는 연부 조직의 종창만 있으며, 관절의 파괴는 발견되지 않는다. 요산은 석회화하지 않으며, 관절과 골을 침식하는 경향을 가지고 있다. 그리하여, 만성 결절성 통풍의 초기에는, 연부 조직 종양과 함께, 요산의 침식에 의해 골이 떨어져 나간 것 같은, 도려낸 병소(punched out lesion)를 보이게 되며, 관절 간격은 비교적 유지된다. 질환이 진행되면, 골다공증이 나타날 수 있으며, 관절 간격은 소실되고, 골성 강직도 나타날 수 있다
9. 감별진단
급성 통풍은 흔히 세포염증과 혼돈될 수 있다. 적절한 세균검사로 급성 세균성 관절염을 배제해야 한다. 가성 통풍은 관절액에서 칼슘 피로인산염 결정(calcium pyprophosphate crystals)을 관찰하여 진단하고 대개 요산 수치가 정상이며, X-선 상에서 연골석회화증(chondrocalcinosis)를 보이며 콜히친에 대한 치료효과가 상대적으로 떨어진다.
만성 통풍성 관절염은 드물게 류마티스 관절염과 유사하다. 이런 경우 통풍 진단은 한 개의 관절염으로 시작한 병력과 통풍 결절에서 요산 결정을 증명하면 된다. 고관절과 견관절은 일반적으로 결절성 통풍에서 제외된다. 류마티스 결절과 구분하기 위해 생검이 필요할 수도 있다. X-선상에서는 류마티스 관절염, 사르코이드증, 다발성 골수종 등에서 유사한 모양이 나타날 수 있다. 만성 납 중독은 통풍성 관절염 발작을 유발할 수 있다.
10. 치료
1) 급성 발작
통풍 치료에서 흔히 실수하게 되는 것은 급성 관절염과 고요산혈증 치료를 동시에 시작하는 것이다. 치료는 반드시 급성 관절염을 먼저 치료하고, 그 후에 고요산혈증을 치료해야 한다. 혈청 요산치를 갑자기 낮추는 것은 통풍 관절염 발작을 촉진시킨다.
①. 비스테로이드성 항염증약물(Nonsteroidal antiinflammatory drugs) - 이 약물은 급성 통풍 치료에 제일 먼저 선택되는 약물이다. 전통적으로 인도메타신(indomethacin)이 가장 흔히 사용되지만 다른 제제들도 역시 효과는 동일하다. 인도메타신은 25～50mg을 8시간마다 복용하고 증상이 가라앉을 때까지 흔히 5～10일간 복용한다. 급성 궤양, 신장기능저하, 비스테로이드성 항염증 약물에 대한 알레르기 반응이 있는 경우는 이 약물을 사용하면 안 된다.
② 콜히친(Colchicine) - 콜히친도 급성 통풍에 효과적이지만 치료한 환자의 80%가 심한 복통, 설사, 오심, 구토 등의 증상을 보인다. 작용기전은 화학주성 반응을 억제함으로써 요산 결정에 대한 염증 반응을 방해하는 것이다. 증상 시작 후 몇 시간 내에 주었을 때 가장 효과적이다. 용량은 0.5～0.6mg을 한 시간마다 투여하여 증상이 완화되거나 오심이나 설사가 나타날 때까지 복용한다. 통상 총 용량은 4～6mg이 필요하고 8mg을 넘지 말아야 한다. 위장관 부작용의 빈도는 정맥 주사할 경우 줄일 수 있지만 국소적인 통증, 주사시 혈관외 유출, 골수억제, 범발성 혈관내 응고증 그리고 사망 등의 심각한 부작용이 나타날 수 있기 때문에 자주 사용사지 않는다. 처음 용량은 20～50ml의 식염수에 2mg의 콜히친을 혼합해서 catheter를 통해 주사한다. 그후 1mg 용량으로 6시간마다 2번 더 주사한다. 총 용량은 4mg을 넘지 말아야 하고 그후 경구투여는 3주 동안 하지 말아야 한다. 신장이나 간 질환 혹은 고령일 경우에는 최소 50% 정도 용량을 줄여야 한다. 신장과 간 질환이 동시에 있을 경우에는 정맥으로 콜히친을 투여해서는 안 되며, 경구투여가 가능하면 정맥주사는 하지 않는 것이 좋다. 경구 콜히친은 염증성 대장 질환 환자에게 투여해서는 안 된다.
③ 스테로이드 - 스테로이드는 통풍의 급성 발작을 완전히 치료하고 대부분의 발작을 조절할 수 있다. 비스테로이드성 항염증 약물을 경구로 복용할 수 없는 환자에서 사용한다. 만약 통풍이 한 관절에 국한되면 관절내로 주사하는 것이 효과적이다(triamcinolone, 10～40mg을 관절 크기에 따라 주사). 다발성일 때는 정맥주사(methylprednisolone, 40mg/d, 7일에 걸쳐 감량)나 경구(prednisone, 40～60mg/d, 7일에 걸쳐 감량)로 투여할 수 있다. 드물기는 하지만 통풍과 패혈성 관절염이 동시에 존재할 수 있기 때문에 스테로이드 치료 전에 관절천자와 그람염색을 시행해야 한다.
④ 진통제(Analgesics) - 때때로 급성 발작시에 마약이 필요할 수도 있다. 3g 이하의 아스피린은 신장에서 요산 배설을 억제하기 때문에 아스피린은 피해야 한다.
⑤ 안정(Bed rest) - 급성 발작 치료에 상당히 중요하고 급성 발작이 가라앉은 후에도 24시간 동안 안정을 취해야 한다. 조기에 보행하는 것은 재발을 촉진할 수 있다. 물리 치료는 급성기에는 거의 도움이 되지 않는다.
2) 발작과 발작 사이의 치료
이 시기에는 조직에 요산 침착을 최소화해서 만성 통풍성 관절염이 되는 것을 방지하고 재발의 빈도와 정도를 감소시키는 것이 목적이다.
① . 식사(Diet) - 고요산혈증의 가역적인 원인은 고퓨린 식사, 비만증, 빈번한 알콜섭취와 특정 약물 복용이다. 음식으로 섭취하는 퓨린은 혈청 요산치의 1mg/dl 정도만 영향을 미치지만 고용량의 퓨린 식사는 제한하는 것이 바람작하다. 알콜은 퓨린의 원천일 뿐 아니라 퓨린의 신장배설을 억제하기 때문에 절제하는 것이 특히 중요하다. 음료수는 많이 섭취하고 하루 소변량이 2L 이상되도록 해서 요산배설을 촉진하고 요로에 요산이 침착하는 것을 최소화할 수 있다.
②. 고요산 약물을 피한다 - thiazide와 고리이뇨제는 요산의 신장배설을 억제하여 고요산혈증을 조장하거나 증가시킨다. 가능하면 통풍 환자에서 이런 이뇨제는 피해야 한다. 유사하게 하루 3g 이하의 아스피린도 요산의 신장 배설을 억제하고 고요산혈증을 생기게 하는 약물이다.
③. 콜히친(Colchicine) - 통풍 치료를 계속적으로 약물치료할 것인지 결정하는 것은 앞으로의 발작 가능성을 평가하는데 달려있다. 체중을 줄이고 알코올을 마시지 않는 발작이 1번 있었던 환자들은 또다른 발작이 일어날 가능성이 떨어지므로 계속적인 약물치료를 해서 큰 도움이 되지 않는다. 대조적으로 이뇨제가 필요한 만성 신부전 환자와 여러번 통풍 발작이 있었던 환자는 계속적인 약물치료가 도움이 될 것이다. 일반적으로 요산치가 높고 발작이 빈번할수록 계속적인 치료가 더욱 도움이 된다.
매일 투여해야 하는 적응증이 있다. (1) 미래의 통풍발작을 예방하는데 사용할 수 있다. 요산치에는 영향을 미치지 않고 발작의 빈도를 감소시킨다. 약간의 고요산혈증과 심한 통풍 발작이 있는 사람은 계속적인 콜히친 예방 치료가 유일한 치료일 수 있다. 통상 용량은 0.6mg을 하루 2번 복용한다. 중등도의 신장부전이나 심부전이 동반되는 환자들은 고용량 사용시 발생하는 혼합말초성 신경병증과 근육염 발생을 막기 위해서 하루 한 번으로 용량을 줄여야 한다. (2) 요산 배설제나 알로퓨리놀(allopurinol) 치료를 시작할 때 갑작스러운 혈청 요산치 변화에 의해 유발될 수 있는 급성 발작을 억제하기 위해서 사용한다.
④ 혈청 요산치의 감소 - 콜히친 예방법으로 조절되지 않는 급성 관절염이 흔할 때, 통풍 결절이 침작되었을 때, 혹은 신장 손상이 있을 때 적응증이 된다. 관절 발작이 흔하지 않은 고요산 혈증은 치료가 필요 없으며, 무증상의 고요산 혈증도 치료할 필요가 없다. 치료를 시작하면 혈청 요산치를 요산의 결정화를 막는 6mg/dl 이하로 유지하는 것이 치료목표다.
두 종류의 약물(요산배설제와 요산생성 억제제)이 혈청 요산을 낮추는데 사용될 수 있다. 24시간 뇨에서 요산배설을 측정해서 약물을 선택한다. 하루에 800mg미만을 배설하면 요산배설이 낮으므로 요산배설제를 사용하고, 하루에 800mg 이상을 배설하면 요산생성이 과다하기 때문에 요산생성 억제제인 알로퓨리놀이 필요하다.
a. 요산배설제 - 여과된 요산의 세뇨관 재흡수를 막고 요산의 풀(pool)을 감소시켜서 새로운 통풍결절 생성을 막고, 이미 존재하는 결절의 크기를 감소시킨다. 또한 콜히친과 동시에 투여했을 때 급성 통풍의 재발빈도를 줄일 수 있다. 이 약물의 적응증은 급성 발작의 빈도나 정도가 증가하는 경우다. 혈청 크레아티닌 수치가 2mg/dl 이상인 신장부전 환자는 효과적이지 않다.
다음 제제가 사용될 수 있다: (1) Probenecid, 하루에 0.5g으로 시작해서 1～2g으로 점차 증가시킨다. (2) sulfinpyrazone, 50～100mg을 하루 2번 주기 시작해서 200～400mg 하루 2번으로 증가시킨다. 발열이나 발진형태로 약물에 대한 과민성이 5%에서 나타나고 위장관 부작용은 10%에서 나타난다. probenecid는 penicillin, indomethacin, dapsone, 그리고 acetazolamide의 배성을 억제한다.
요산배설제 사용시 주의할 점: 요로내에서 요산결정화를 최소화하기 위해 하루에 2000ml 이상의 소변량을 유지해야 한다. 이것은 소변의 pH를 6.0이상 유지하도록 알카리화 제제(potassium citrate, 30～80mEq/d)를 투여해서 예방할 수 있다. 요산 결석증의 병력이 있는 환자는 이 제제를 피해야 한다. 낮은 용량의 살리실레이트(salicylates)는 요산배설제 작용을 억제하고 하루에 3g 이상일 때는 이 자체가 요산 배설 작용이 있다. 하지만 아스피린은 통풍 환자에서 사용하지 말아야 한다.
b. 알로퓨리놀(Allopurinol) - 산틴산화효소 억제제이며 혈장 요산과 소변의 요산농도를 낮춤으로써 통풍결절 이동을 촉진시킨다. 이 약물은 특히 다음과 같은 경우에 효과적이다. (1)요산 생성이 과다한 사람 (2)결절성 통풍 (3)요산배설제에 반응이 없는 사람 (4)요산 신석이 있는 통풍 환자. 신장부전 환자에서는 저용량으로 치료해야 하며 무증상의 고요산혈증 환자에게는 적용되지 않는다. 가장 흔한 부작용은 급성 통풍 발작을 유발하는 것이다. 그러나 과민성의 가장 흔한 징후 (약 2%에서 발생)는 소양감을 동반한 발진으로써 독성 표피융해(toxic epidermal necrolysis)로 발전할 수 있는데 이는 상당히 치명적인 합병증이다. 혈관염과 간염은 드물지만 또 다른 심한 부작용이다.
하루 용량은 혈청 요산치가 치료에 반응하는 정도에 달려있다. 처음에는 하루 100 mg을 1주일 동안 투여해서 혈청 요산치가 여전히 높으면 용량을 증가시킨다. 정상적인 혈청 요산치는 하루 용량 200～300mg을 투여했을 때 얻어진다. 때로 일부의 경우는 요산배설제와 알로퓨리놀을 같이 투여하는 것이 도움이 될 수 있다. 이들 약물 중 어떤 것도 급성 통풍에는 도움이 되지 않는다.
알로퓨리놀은 다른 약물과 상호작용할 수 있다. ampicillin과 같이 사용할 경우 환자의 20%에서 약물 발진을 유발한다. 알로퓨리놀은 probenecid의 반감기를 증가시키고, probenecid는 allopurinol의 배설을 증가시킨다. 그러므로 이 두 가지 약물을 복용하는 환자는 알로퓨리놀은 보통 용량보다 높게, probenecid는 보통 용량보다 약간 낮은 용량을 사용할 필요가 있다. 알로퓨리놀은 azathioprine의 효과를 증가시킨다. 알로퓨리놀을 꼭 사용해야 한다면 azathioprine 용량을 알로퓨리놀 시작하기 전에 75% 정도 줄여야 한다.
C. 만성 통풍결절성 관절염: 통풍결절은 알로퓨리놀 치료로 작아지면서 완전히 없어질 수 있다. 상당히 큰 통풍결절은 혈청 요산치를 5mg/dl 미만으로 유지해야 흡수되는데 알로퓨리놀과 요산배설제를 같이 사용하면 가능하다. 상당한 크기의 통풍결절을 외과적으로 제거하면 일부의 변형된 관절에서는 극적인 효과가 있지만 수술이 필요한 경우는 드물다.
D. 이식 환자에서의 통풍: 많은 이식 환자들은 신장기능이 감소되어 있고, cyclosporin과 이뇨제 같은 요산배설을 억제하는 약물을 필요로 하기 때문에 흔히 고요산혈증과 통풍이 발생하며 이런 환자의 치료는 상당히 어렵다. 신기능 장애로 비스테로이드성 항염증 약물은 흔히 금기고 정맥내로 콜히친을 주사하는 것도 같은 이유로 금기다. 또한 스테로이드는 이미 사용중이다. 한 개의 관절에 염증이 있을 때 감염을 배제한 후에 관절내로 스테로이드를 주사하는 것이 가장 좋다. 다발성 염증일 때는 전신적인 스테로이드 용량을 증가시키는 것이 방법이 될 수 있다. 이식 환자는 흔히 여러 번의 발작을 경험하기 때문에 장기적인 치료는 allopurinol을 투여해서 혈청 요산치를 낮춰야 한다. 많은 이식 환자들은 신기능 장애가 있기 때문에 요산배설제가 효과가 없다. azathioprine은 allopurinol투여를 시작하기 전에 75% 가량 용량을 줄이거나 중단해야 한다.
11. 식사요법
육류, 내장 등의 퓨린 다량 함유식품은 금한다. 또한 과음, 과식 후에 통풍이 재발하므로 이것 또한 금하고, 지방은 요산 배설을 방해하므로 다량의 지방 섭취를 피한다.
12. 예후
치료를 하지 않으면 급성 발작은 몇 일에서 몇 주까지 지속될 수도 있지만 적절한 치료를 하면 발작을 빨리 멈출 수 있다. 급성 발작 사이의 간격은 다양해서 몇 년까지 될 수도 있지만 무증상 기간은 병이 진행할수록 더욱 짧아진다. 만성 통풍결절성 관절염은 급성 발작이 반복된 후에 발생하지만 이는 적절한 치료를 하지 않았을 경우에만 해당한다. 관절 변형이 심하게 일어날 수 있지만 소수의 환자만이 움직일 수 없게 된다. 질환 발생시 나이가 어릴 수록 심하게 진행될 가능성이 높다. 50세 이후에 첫 발작이 있는 환자에서는 관절의 파괴되는 것이 드물다.
통풍 환자들은 고혈압, 신장질환, 당뇨, 고지혈증, 그리고 동맥경화증의 빈도가 증가하지만 이들과의 연관성은 아직 밝혀지지 않았다.
